Papier einseitig im Querformat bedruckt und beschrieben.
Inhalt:
"Sterbeurkunde // G2 // (Standesamt Wolmirstedt Nr. 180/1952 ) // Die Marie [unterstrichen] Johanne Anna Kollecker geborene Dammeier // wohnhaft in Wolmirstedt, Burgstraße 36 // ist am 15. August 1952 um 15 Uhr 00 Minuten // in Wolmirstedt in ihrer Wohnung verstorben. // Die Verstorbene war geboren am 22. September 1881 // in Wolmirstedt // Die Verstorbene war verheiratet mit dem Schuhmachermeister // Friedrich [unterstrichen] Wilhelm Kollecker, wohnhaft in Wolmirstedt, // Burgstraße 36. // Wolmirstedt, den 16. August 1952. // Der Standesbeamte // Dobbeck. // (Dobbeck) // (Siegel) // Best.-Nr. C 252 Sterbeurkunde (ohne Elternangabe) // zu beziehen vom Thüringer Volksverlag G.m.b.H., Erfurt, Anger 37/38 // 325/100 8 51 4900 - a 1223".
Am unteren linken Rand Siegelabdruck des Standesamtes Wolmirstedt in violetter Farbe: Bild: Wappen, Umschrift: "Standesamt Wolmirstedt".
