Blatt im A4-Hochformat, einseitig bedruckt und beschrieben.
Auf schwarzem Vordruck handschriftliche Vermerke mit Bleistift und schwarzer Tinte sowie unten links violetter Stempelabdruck: Umschrift: "Siegel der evangelischen St. Katharinen-Kirche Wolmirstedt", Bild: zweigeteilt: oben Abbildung der Heiligen Katharina, unten Abbildung des Heiligen Pankratius.
Text des Dokuments: "6. // Auszug aus dem Taufregister // der Evangelischen Kirchengemeinde Wolmirstedt, St. Katharinen // Jahrgang 1868 Seite 27. Nr. 69. // Alle für die Abstammung wichtigen Angaben, die in dem vorbezeichneten Eintrag enthalten sind, müssen // wiedergegeben werden, auf andere Einträge darf jedoch zur Ausfüllung nicht zurückgegriffen werden. // Täufling: // Name, Vorname: Lisette, Marie, Friederike Toeniges // Geburtstag: 6. Juni 1868. // Geburtsort: Wolmirstedt. // Tauftag usw.: 28. Juni 1868. // Eltern: // Name (Geburtsname der Mutter), Vornamen: Heinrich, Christian, Ludwig // Toeniges evang. // Charlotte, Sophie, Luise Kayser evang. // Beruf: Schuhmachermeister // Wohnort usw.: Wolmirstedt. // Sonstige für // Abstammung // wichtige Angaben: // z B. Angaben über den Erzeuger eines unehelichen Kindes, über Paten, die als Verwandte des Täufling // erkennbar sind usw: // 4. Paten. // Wolmirstedt, den 8. Mai 1941. // Unterschrift: J. A. Krone // Gebühr 0,60 RM". Am unteren Blattrand Hinweis auf Druckverlag: "L/0953 500. 2. 42." sowie "Adolf Grenzau, Wolmirstedt".
