Gefaltetes einseitig beschriebenes Papier. Motiv der Beschriftung im Querformat. Text von links oben nach rechts unten, Handschrift mit schwarzem Tintenfüller: "[...]13S/10 [...] // I/99 // An // das königliche Stadt und Kreisgericht, // II. Abteilung // zu // Magdeburg. // Anbei Paket // gez: S. K. G. Magdeburg. // Werth: 50 [...]. // Portofr. [...] Sache. // Kaminskij". Über den Text verteilt noch Handschrift mit blauem Stift: "W" sowie "52". Oben rechts schwarzer Stempelaufdruck mit Umschrift "Wolmirstedt 6-7N.", Bild: Zahlenreihe "31 12 // 67". Am unteren Rand mittig aufgeklebter Papierstreifen mit rotem Drucktext: "Aus 266 Wolmirstedt".
Rückseite: Schwarzer Stempelabdruck mit Umschrift "N Ausg. 1", und bild "1 //1". Daneben ein weißes Stück Papier ähnlich dem Falzrand einer Briefmarke, teilweise an Dokument angeklebt. Darunter mittig Siegel aus rotem Wachs, teilweise ausgebrochen, Umschrift "[....]STADT[...]KREIS-GER. DEPUTATION WOLMIRSTEDT", Bild: Adler mit Zepter und (Reichs-)apfel in den Krallen. Darunter teilweise verdeckt Siegel in Blindprägung mit Bildtext: "KÖNIGLICHES // GERICHT // WOLMIRSTEDT".
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