1 Blatt im Querformat einseitig bedruckt und beschrieben. Mittig vertikaler und im unteren Bereich horizontaler Knickfalz.
Formularvordruck in schwarzer Farbe mit handschriftlichen Eintragungen in schwarzer Tinte.
Am oberen linken Rand Abbildung der Medaille der Gewerbeausstellung in Teplitz 1875, am oberen rechten Rand Abbildung der Medaille der Weltausstellung in Wien 1873.
Inhalt:
"Fol. 116 // Wolmirstedt, den 15 ten Januar 1891 // Rechnung // für Herrn Wilhelm Lamprecht [Heer?] // von J. F. Könneke. // Vertretet des Karbitzer Kohlenwerks "Austria.". // Sie empfingen: // 31 /7. 90// 1 Fuhre Karbitz-Austria Stück Kohle // Netto 32 Ctr. 10 Pfd. à 64 // 2055 // empfangen // J. F. Könneke // [...]".
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