Papier im A5-Querformat einseitig bedruckt. Mittig vertikale Perforations-Linie.
Inhalt: Liefer- und Empfangsschein der Dampfziegelei Otto Schläger aus Elbeu für eine Lieferung von 300 Mauersteinen an Herrn Kirche aus Meitzendorf am 6. Februar 1916 per Gespann.
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