1 Blatt, einseitig im Querformt bedruckt und beschrieben.
Inhalt: "Quittung über Mk. 200 // von Herrn Medizinalrat Kluge // für Miete // richtig empfangen zu habne, bescheinige ich hiermit // Wolmirstdt, den 1 Okt. 1918 // Friedrich Loß & Co. [Stempelabdruck] // Rieth [Unterschrift]". Am rechten Rand Briefkopf in ornamentalem Rahmen "Carl Loss".