Papier im Querformat mit schwarzem Formularvordruck auf einem weißen Papier im Hochformat A5 aufgeklebt. Formularvordruck und Handschrift: "Quittung // DM 4.65 // von Heimatmuseum KB // für 3 Ztr Briketts // erhalten zu haben, bescheinigt // Wolmirstedt, den 11.12.1950 // DM 4.65 // [Unterschrift // 1.1472. 49 Adolf Grenzau, Wolmirstedt // VA1699". Am linken Rand 90 Grad gedreht: Zwei Hämmer überkreuzt, "Hermann Haase, Wolmirstedt // Burgstraßen 9 Kohlenhandlung Fernruf 209", zwei Hämmer überkreuzt.