2 Blätter: Versicherungschein sowie Blatt mit Nachtrag zu Änderungen bzw. Ergänzung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
Versicherungschein: Beidseitig braun bedrucktes Papier im A4-Hochformat. Vorderseite mit Schmuckrahmen und Text, der ähnlich einer Urkunde gestaltet ist: Es werden Angaben zum Versicherungsnehmer, der Versicherungssumme und der monatlichen Beitragszahlung gemacht. Rückseite: 16 Absätzen zu den "Allgemeinen Versicherungsbedingungen".
Anlage: Einseitig schwarz bedrucktes Papier im A4-Hochformat.