Papier im A4-Hochformat, einseitig bedruckt.
Text mit Schreibmaschine gefertigt. Handschriftliche Notizen auf dem Papier: 1. mit schwarzer Tinte Ergänzungen im Text. 2. mit Bleistift Unterschrift des Herrn Böhme. 3. mit rotem Bunstift oben links "Sofort".
Inhalt: Karl Duldhardt wird dazu aufgefordert, sich ab sofort dreimal täglich bei der Ortspolizei Wolmirstedt zu melden, da gegen ihn der Verdacht der staatsfeindlichen Einstellung gehegt wird. Grund für diesen Verdacht, sind Beweise, die bei einer Wohnungsdurchsuchung sichergestellt wurden, die auf eine Reise Duldhardts in die [damalige] Tschechoslowakei hinweisen und dazu belegen, dass er von einer dortigen Organisation 100 [Reichs]Mark angenommen hat.