Papier im A5-Querformat, beidseitig bedruckt, einseitig beschrieben.
Vorderseite: Durchdruck auf der Rückseite von Schmierpapier, Inhalt: Der Sozialversicherungsanstalt in Merseburg werden die Versicherungskarten von Schneidermeisterin Frieda Görges aus Meitzendorf, Klempner-Installateur-Meister Karl Patz aus Wolmirstedt und Sattlermeister Paul Bauer aus Irxleben zugesendet.
(Rückseite mit Formularvordruck "Bronzeglockenabnahme").