Umschlagtüte im A5-Hochformat, einseitig bedruckt und beschrieben.
Vorderseite mit schwarzem Formularvordruck und violetter Schreibmaschinenschrift (Durchschrift).
Inhalt: Die Maschinenfabrik Buckau R. Wolf, Aktiengesellschaft, zahlt dem Arbeiter Lamprecht (Arbeiter-Nr. 25) für 6 Tage Arbeit in der Fräserei einen Bruttolohn in Hlöhe von 49,82 Reichsmark, nach Abzpgen für Krankenkassen, Invalidenversicherung, Arbeitslosenversicherung und Lohnsteuer erhält er einen Nettlohn in Höhe von 40,70 Reichsmark.