Einseitig bedrucktes Papier.
Motiv: Auf dem Papier sind 4 Spalten für den Zeitraum vom 28. Mai 1945 bis zum 16. September 1945 aufgeführt. Jede Spalte hat 12 Felder, die jeweils 2 Tage des entsprechenden Zeitraumes bezeichnen. Die Nachweise mit den laufenden Nummern 76 bis 79 gelten für einen Haushalt mit über 6 Personen. Der Ausweis ist nicht übertragbar und verfügt über einen Vordruck für den Vermerk von Name, Wohnort und Straße des Begünstigten. Essensausgabestelle ist Wolmirstedt.
Der Haushaltsausweis wurde nicht genutzt.