Zeichnung eines dreigeschossigen Wohnhauses in Burgörner-Altdorf mit Ansichten der Westseite, der Südseite, Ostseite und Nordseite sowie Querschnitt im Maßstab 1:100.
Auf dem Blatt steht ein Verweis auf Blatt XXII d VII 73. Auf der rechten Seite befindet sich ein Stempel der Hauptbauverwaltung der Mansfeld A.G. Eisleben.