Papier im Hochformat beidseitig bedruckt.
Vorderseite mit Abbildung des Ikonengemäldes S. Maria de Perpetuo Succursu (Gnadenbild Unserer Lieben Frau von der immerwährenden Hilfe) - Darstellung der Mutter Gottes mit Jesus Christus auf dem Arm auf goldfarbenem Hintergrund; links und rechts neben dem gekrönten Haupt Marias schweben zwei musizierende Engel.
Direkt unter dem Bild links Text: "BK 10593 1/2" sowie darunter mittig: "S. MARIA DE PERPETUO SUCCURSU. // VETUS IMAGO VENERATA ROMAE IN // MIRACULIS CLARA ECCL. S. ALPHOnSI."
Rückseite mit Gebetstext: "Gebet zu Maria // in allen Anliegen der Seele und des Leibes.".