1 Blatt Papier mit blauem Liniendruck im A4-Hochformat, einseitig mit violettem Buntstift handschriftlich beschrieben.
Blatt aus einem Heft ausgetrennt.
Inhalt: Tabellarische Aufstellung des Eingangs von Waren mit Angabe von Monatstag, Name und Anschrift des Einliefernden, Beschreibung des Produktes/, Betrag und Belegnummer.