Blatt einseitig bedruckt und mit schwarzer Tinte beschrieben. Inhalt: "Tauf-Bescheinigung // zur Aufnahme in den Schul- oder Konfirmanden-Unterricht. // Friedrich Karl Erich Kollecker // geboren am 12. März 1911 // ist am 23. November 1911 in der hiesigen ev. Martins-Kirche // getauft worden. // Magdeburg - Alte Neustadt, den 20. Januar 1914. // Der Custos an der Martinskirche // Neumeyer. // Jede Neuausfertigung kostet 50 Pfg.".
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