Beiges Papier im Querformat beidseitig bedruckt bzw. beschrieben.
Vorderseite: Schwarzer Vordruck mit handschriftlichen Ergänzungen in schwarzer Tinte. Text: "Pensionsregelbehörde Nr. 3 // H // Quittung über Hinterbliebenenbezüge. - Witwe. // Stammkarte Nr. // 4242 // 36 M - Pf., // wörtlich Dreissigundsechs Mark // haben wir für den Monat Februar 1919 als Eltern // des Landsturmmannes Emil Gremler aus der Postkasse erhalten. // [...] // Jastrow, den 29. Januar 1919. // Udo Gremler Bertha Gremler, geborene Ehreke // Wohnung Berlinerstr: 34 // [...] // Wer unbefugt Hinterbliebenenbezüge abhebt, macht sich strafbar. // Muster G. 8 // Anmerkungen auf der Rückseite.".
Rückseite mit Text: "Anmerkungen. // 1. Vordrucke zu den Quittungen werden dem Empfänger nach Aufbrauch des ersten Bedarfs von der Postanstalt / zugestellt. // 2. Die Zahlung der Gebührnisse durch die Postanstalt erfolgt nicht am Monatsersten, sondern früher, und zwar am // 29. oder, wenn dieser Tag auf einen Sonntag oder allgemeinen Freitag fällt, am 28. des vorhergehenden Monats (im Febuar 26.). Die pünktliche Abhebung der Gebührnisse an den Fälligkeitstagen ist dringend notwendig. // 3. Wünscht der Empfänger die Begleichung der Gebührnisse im Postscheck- oder im Girowege, so hat er dies bei der // Postanstalt seines Wohnsitzes zu beantragen. // 4. Verlegt der Empfänger seinen Wohnsitz oder wünscht er aus sonstigen dringenden Gründen seine Bezüge bei einer // anderen Postanstalt abzuheben, so hat er die Überweisung der Zahlung bei der Post oder bei der Pensionsregelungs // behörde zu beantragen. // 5. Die Quittungen für März jedes Jahres müssen auf einem besonderen Vordruck bescheinigt werden von einer Zivil- // oder Militärbehörde oder von einer bei der Zahlung nicht beteiligten, zur Führung eines öffentlichen Siegels // berechtigten Person (Militärperson, Bezirksvorsteher, Beamte der Armenpflege, Schiedsmann, Geistliche, Standes- // beamte, Steuereinnehmer, Gemeine- [Guts-] vorsteher, Polizeibeamte, Kontrollbeamte der Versicherungsanstalt usw.) // unter Beidrückung des Dienstsiegels. In den übrigen Monaten ist keine amtliche Bescheinigung notwendig.".